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規(guī)定醫(yī)療損害責(zé)任的基本思路：醫(yī)療損害責(zé)任，是當(dāng)前極為敏感的一個(gè)侵權(quán)責(zé)任話(huà)題，《侵權(quán)責(zé)任法草案》不得不面對(duì)實(shí)際解決這個(gè)問(wèn)題。在這個(gè)問(wèn)題上，目前存在的最大問(wèn)題，就是兩個(gè)二元化，一是醫(yī)療事故和醫(yī)療過(guò)錯(cuò)二元化，二是損害賠償標(biāo)準(zhǔn)二元化，醫(yī)療事故賠償標(biāo)準(zhǔn)較低，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)賠償標(biāo)準(zhǔn)較高。因此，規(guī)定這個(gè)侵權(quán)責(zé)任時(shí)，必須明確，應(yīng)當(dāng)建立一個(gè)一元化結(jié)構(gòu)的醫(yī)療損害責(zé)任制度，改變二元化結(jié)構(gòu)醫(yī)療損害責(zé)任的法律適用矛盾狀況，公平、妥善地處理受害患者的利益保護(hù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益保護(hù)以及全體患者利益保護(hù)之間的平衡關(guān)系，有利于推進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保障制度的健全發(fā)展�；谶@樣的思考，在制定《侵權(quán)責(zé)任法》中，我國(guó)的醫(yī)療損害責(zé)任制度應(yīng)當(dāng)包括以下六個(gè)方面：
一、統(tǒng)一醫(yī)療損害責(zé)任的概念
《侵權(quán)責(zé)任法》確定醫(yī)療損害責(zé)任概念，應(yīng)當(dāng)摒棄醫(yī)療事故責(zé)任和醫(yī)療過(guò)錯(cuò)責(zé)任兩種不同類(lèi)型，直接使用統(tǒng)一的“醫(yī)療損害責(zé)任”概念。應(yīng)當(dāng)看到，這不僅僅是一個(gè)侵權(quán)責(zé)任法的概念的統(tǒng)一，更重要的，是結(jié)束醫(yī)療損害責(zé)任分裂的法制不統(tǒng)一現(xiàn)狀，統(tǒng)一法律適用規(guī)則。
二、確定醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則體系和基本類(lèi)型
借鑒各國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任的侵權(quán)法規(guī)則，確定我國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則體系，由過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則、過(guò)錯(cuò)推定原則和無(wú)過(guò)失責(zé)任原則構(gòu)成。同時(shí)，根據(jù)醫(yī)療損害責(zé)任的具體情形和適用規(guī)則的不同，借鑒法國(guó)醫(yī)療損害賠償法的做法，將醫(yī)療損害責(zé)任分為三種基本類(lèi)型，即醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任、醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任和醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任，分別適用不同的歸責(zé)原則和具體規(guī)則。
醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員從事病情的檢驗(yàn)、診斷、治療方法的選擇，治療措施的執(zhí)行，病情發(fā)展過(guò)程的追蹤，以及術(shù)后照護(hù)等醫(yī)療行為，不符合當(dāng)時(shí)既存的醫(yī)療專(zhuān)業(yè)知識(shí)或技術(shù)水準(zhǔn)的過(guò)失行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的侵權(quán)賠償責(zé)任。醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則。證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療損害責(zé)任的構(gòu)成要件，須由原告即受害患者一方承擔(dān)舉證責(zé)任，即使是醫(yī)療過(guò)失要件也由受害患者一方負(fù)擔(dān)。
醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員從事各種醫(yī)療行為時(shí)，未對(duì)病患充分告知或者說(shuō)明其病情，未提供病患及時(shí)有用的醫(yī)療建議，未保守與病情有關(guān)的各種秘密，或未取得病患同意即采取某種醫(yī)療措施或停止繼續(xù)治療等，而違反醫(yī)療職業(yè)良知或職業(yè)倫理上應(yīng)遵守的規(guī)則的過(guò)失行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的侵權(quán)賠償責(zé)任。在訴訟中，對(duì)于責(zé)任構(gòu)成的醫(yī)療違法行為、損害事實(shí)以及因果關(guān)系的證明，由受害患者一方負(fù)責(zé)證明。在此基礎(chǔ)上實(shí)行過(guò)錯(cuò)推定，將醫(yī)療過(guò)失的舉證責(zé)任全部歸之于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方認(rèn)為自己不存在醫(yī)療過(guò)失，須自己舉證，證明自己的主張成立，否則應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療過(guò)程中使用有缺陷的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械以及血液及制品等醫(yī)療產(chǎn)品，因此造成患者人身?yè)p害，所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的醫(yī)療損害賠償責(zé)任。對(duì)于醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任，應(yīng)當(dāng)適用產(chǎn)品侵權(quán)責(zé)任的一般原則，即無(wú)過(guò)失責(zé)任原則[1]，無(wú)論醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療產(chǎn)品的制造者、銷(xiāo)售者是否具有過(guò)錯(cuò)，都應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。
三、確定認(rèn)定醫(yī)療過(guò)失的一般標(biāo)準(zhǔn)
《侵權(quán)責(zé)任法》應(yīng)當(dāng)明確規(guī)定認(rèn)定醫(yī)療過(guò)失的標(biāo)準(zhǔn)是違反注意義務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反自己的注意義務(wù)，即存在醫(yī)療過(guò)失。
在確定醫(yī)療技術(shù)過(guò)失時(shí)，必須確定具體的判斷標(biāo)準(zhǔn)。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)可以借鑒日本醫(yī)療損害責(zé)任法中醫(yī)療水準(zhǔn)的做法[2]，可以采用“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”標(biāo)準(zhǔn)，即確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的技術(shù)注意義務(wù)。判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員是否違反技術(shù)注意義務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)考慮地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素，綜合判斷。
確定醫(yī)療倫理過(guò)失的標(biāo)準(zhǔn)，其基本標(biāo)準(zhǔn)是按照醫(yī)療良知和職業(yè)倫理確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)，即倫理注意義務(wù)。
四、確定統(tǒng)一的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件舉證責(zé)任規(guī)則
醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任的舉證責(zé)任規(guī)則，應(yīng)當(dāng)由受害患者一方承擔(dān)舉證責(zé)任。受害患者一方無(wú)法舉證證明的，可以有條件地適用舉證責(zé)任緩和，能夠證明表現(xiàn)證據(jù)的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有醫(yī)療過(guò)失。如果受害患者能夠證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在法定情形，亦推定醫(yī)療過(guò)失。法定情形可以確定為以下四種：（1）違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范的；（2）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的醫(yī)學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料的；（3）偽造、銷(xiāo)毀、篡改醫(yī)學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料的；（4）醫(yī)學(xué)文書(shū)應(yīng)記載而未記載或者記載缺漏足以顯示有重大醫(yī)療瑕疵情事的。推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有醫(yī)療過(guò)失的，實(shí)行舉證責(zé)任倒置，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證證明自己沒(méi)有過(guò)失的證據(jù)，能夠證明的，免除侵權(quán)責(zé)任，不能證明的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
醫(yī)療倫理過(guò)錯(cuò)損害責(zé)任實(shí)行過(guò)錯(cuò)推定原則，原告負(fù)擔(dān)醫(yī)療違法行為、損害事實(shí)和因果關(guān)系要件的舉證責(zé)任。對(duì)醫(yī)療過(guò)失要件實(shí)行推定，只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有盡到告知義務(wù)等倫理注意義務(wù)的，就推定為有過(guò)失，實(shí)行舉證責(zé)任倒置，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任。
在藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械和血液及制品等醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任中，實(shí)行無(wú)過(guò)失責(zé)任原則，醫(yī)療違法行為、損害事實(shí)和因果關(guān)系要件，都由受害患者一方負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為損害是由受害患者故意引起的，其主張實(shí)行舉證責(zé)任倒置，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任，不能證明的，即成立醫(yī)療損害責(zé)任。
因果關(guān)系的舉證責(zé)任應(yīng)當(dāng)由受害患者一方負(fù)擔(dān)，在一般情況下，不能證明的，不構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任。但是，如果存在客觀(guān)情況，受害患者一方無(wú)法承擔(dān)舉證責(zé)任，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的診療行為很可能會(huì)造成該患者人身?yè)p害，在達(dá)到表現(xiàn)證據(jù)規(guī)則要求的時(shí)候，可以推定該診療行為與患者人身?yè)p害之間存在因果關(guān)系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張無(wú)因果關(guān)系的，實(shí)行舉證責(zé)任倒置，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任。
五、實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)療損害賠償標(biāo)準(zhǔn)并予以適當(dāng)限制
醫(yī)療損害責(zé)任的賠償，不應(yīng)當(dāng)單獨(dú)制定標(biāo)準(zhǔn)，在具體實(shí)施中，因醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療過(guò)失造成患者人身?yè)p害的，由所屬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)損害賠償責(zé)任，在確定賠償標(biāo)準(zhǔn)上，實(shí)行統(tǒng)一的人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)特別注意的是，為了保障全體患者的利益不受損害，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的損害賠償責(zé)任應(yīng)當(dāng)進(jìn)行適當(dāng)限制。這種限制表現(xiàn)在四個(gè)方面：第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任，在確定時(shí)必須適用原因力規(guī)則，將受害患者自身的疾病原因造成的損害結(jié)果予以扣除。第二，對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任的精神損害撫慰金進(jìn)行適當(dāng)限制。第三，實(shí)行損益相抵，受害患者基于受到醫(yī)療行為損害而取得的其他補(bǔ)償金，應(yīng)當(dāng)從賠償金中予以扣除。第四，對(duì)于造成殘疾的受害患者，以及應(yīng)當(dāng)給予其他未來(lái)的賠償，可以更多地適用定期金賠償，而不采取一次性賠償。
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